第36回基礎有機化学討論会事前参加登録　/　Registration form

第36回基礎有機化学討論会事前参加登録　/　Registration form

参加登録費及び懇親会費を振込後、ご登録ください。
Please register after transferring the registration fee and the banquet fee.

事前参加登録締切：2026年8月17日（月）
Deadline for Early Bird registration: Monday, August 17, 2026

事前参加登録締切後料金での参加登録締切：2026年9月4日（金）12時
Deadline for registration:12:00PM, Friday, September 4, 2026

*託児所の利用申込受付は終了いたしました。

お名前と振込日を基に照合を行います。
事務作業軽減および誤認識防止のため、ご協力をお願いします。

送金の際には、お名前のみ、または、所属の前にお名前をご入力ください。
所属機関名で振り込みをされた場合は、照合ができませんので、
事務局までメールでお名前をお知らせください。
（poc36kanazawa[at]gmail.com）

入金確認のご連絡はいたしません。

参加者情報 / Registration Information
氏名（漢字）/　Full name
シメイ（フリガナ）/　Full name in Japanese Katakana (if available)
所属機関（大学等）/　Affiliation

*略さずご入力ください。
例：金沢大学
所属部局（研究科、研究域等以下）/　Department, Office

*学生の方は、略さず研究室名までご記入ください。
*研究室名は研究室の代表の名前でご記入ください。
例：大学院自然科学研究科物質化学専攻秋根研究室
学年または職階　/　Job Title

学年または職階　/　Job Title 教授 / Porf. D3以上准教授 / Assoc. Prof D2 助教 / Asst. Prof. D1 講師 / Lecturer M2 博士研究員 / PD M1 学部生 / Undergraduate その他 / Others その他 / Others
メールアドレス　/　E-mail address

メールアドレス（確認用）/ E-mail address (confirmation)

*事務局からの連絡先となりますので、間違いがないように記入ください。
【指導教員】メールアドレス / E-mail address of supervisor

指導教員】メールアドレス(確認)/ E-mail address of supervisor (confirmation)

*学生の場合は、指導教員のメールアドレスをご記入ください。
電話番号　/　Phone number
居住地都道府県名　/　Prefecture of residence or country

*参加者統計のためご協力ください。
国名をご記入ください。/　Country
発表申込受付番号　/　Paper ID

*発表申込をされた方は、発表申込時の自動返信メールの件名に記載の「発表申込受付番号」をご記入ください。
参加種別・参加費 / Classification and registration fee

下記に記載のいずれかの学会に所属の方は、会員参加費でご参加いただけます。
会員参加費を選択のうえ、「所属学会」「会員番号」を選択、ご記入ください。
複数ご所属の方はどれか一つをお選びください。
★If you are a member of any of the academic societies listed below, you may attend at the member rate.
Please select the member rate, then select and enter your “Affiliated Society” and “Membership Number.”
If you belong to more than one societies, please select one.
参加種別・参加費 / Classification and registration fee
[事前参加登録締切後の参加費]

参加種別・参加費 / Classification and registration fee
[事前参加登録締切後の参加費] 一般会員参加費 / Member, Non-student　　　　13,000円一般非会員参加費 / Non-member, Non-student　23,000円学生会員参加費 / Member, Student　　　　　　 8,000円　学生非会員参加費 / Non-member, Student　　　13,000円
所属する学会名 / Society membership

所属する学会名 / Society membership 基礎有機化学会 / The Society of Physical Organic Chemistry, Japan 日本化学会 / The Chemiscal Society of Japan 日本薬学会 / The Pharmaceutical Society of Japan 有機合成化学協会 / The Society of Synthetic Organic Chemistry, Japan
会員番号 / Membership number

*会員料金でお申し込みの方はご記入ください。
懇親会　/　Bauquet

懇親会　/　Bauquet 申し込む（一般） / Apply (Non-student) 12,000円申し込む（学生） / Apply (Student) 7,000円申し込まない / Do not apply
【振込金額】と【振込日】をご記入ください。
振込金額の入力は、桁区切り、通貨記号などは使用せず、数字だけをご記入ください。
（例）20,000円振込の場合　→　20000

Please enter the 【Bank Transfer Amount】 and 【Bank Transfer Date】.
When entering the transfer amount, please use only numbers—do not include digit separators or currency symbols.
振込金額（円）/　Bank transfered amount (JPY)

*お振込みいただいた金額をご記入ください。
*桁区切り、通貨記号などは使用せず、金額の数字だけをご記入ください。
（例）20,000円振込の場合　→　20000
振込日　/　Bank Transfer date　（Month / Date / Year）振込日　/　Bank Transfer date　（Month / Date / Year） / MM / DD YYYY

*参加費（及び懇親会費）の振込日をご記入ください。
**Please click the calendar icon and then click the desired date to enter the box.
託児所について / Childcare Service
～～託児所の利用申込受付は終了いたしました。～～

★会場内にて託児所（有料）をご利用いただけます。
「託児所利用」を希望される方は、チェックを入れてください。
メールにて詳細をご案内いたします。

★A childcare service (paid) is available.
If you would like to use the childcare service, please check the box.
We will send you the details via email.
通信欄 / Comments
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